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我國結直腸癌的流行病學現狀與早期診斷

轉自《醫學參考報消化內鏡學頻道》

上海長海醫院消化內科 李兆申         

我國結直腸癌流行病學現狀

結腸癌是常見消化道腫瘤,不地國家地區的發病率相差較大。在兩方發達國家,結直腸癌是僅次肺癌的第二位惡性腫瘤。而在發展中國家,結腸癌發病順位也居前5。在發達國家(美國、歐盟)性和女性發病率逐年降,日本和中國大腸癌的發病率較其他洲國家偏髙,並呈現上升趨勢。日本結腸癌在過去40年中明顯升高,其中男性發病增加96%,女性發病率增加46%。

中國的發病率為9.2-17.0/10萬,男女比例約為12:1。我國直腸癌比例高發達國家,近年來略有下降,直腸癌的比例高於結腸癌。在低危地區,結、直腸癌比例約為1:1而在高危地區則約為2:1這樣的數據與西方發達國家類似。

中國各地區結直腸癌的發病率相差較大,以香港為最高,他高發區依次為上海、北京、浙江、遼寧、吉林、黑龍江等,與經濟發展水平及飲食習慣有關。而相對低發區包括甘肅、青海、內蒙古、寧夏等省份(圖1)。

 

我國結直腸癌早期診斷現狀

結腸癌預後與分期關係密切。早期腫瘤局限在腸壁的患者術後5年的生存率達91%,已有淋巴結轉移或周圍組織轉移時為70%,有遠處移者5年生存率降至11%。顯然高危人群篩檢的普及是高早期珍斷率、減少死亡率及延長生存時間的重要因素之一。早期診斷、早期治療,可降低死亡率和病死率。

結直腸癌早期診斷存在諸多困難。首先,結直腸癌無特異症狀,常見的報警症狀如排便習慣或糞便性狀的改變,腹痛、腹塊、貪血、消瘦、乏力、水腫、低蛋白血症等因出現較晚而早期診斷價值較低。長海醫院內鏡中心10,603例腸鏡檢查提示,結直腸腫瘤的形成並無特異性伴隨症狀。

此外,研究發現75%的患者發病前無明顯的危險因素,同時相當多的早期大腸痛和癌前病變無任何症狀,50歲以上病例占93%有研究表明,篩檢可提高早期診斷率,降低病死率。如果每一位50歲以上的普通人群都能定期進行篩檢,可以減少60%的病死率,篩檢可以使5年生存率提到90%。因此,除高危人群篩查外,必須開展無症狀人群篩查。

發達國家不斷加強全民篩查的力度,美國是篩查工作開紿最早政府支持力度最大的國家,全國的篩査率占應篩査人群的40%根據其2000-2007年的統據,美國的早期診斷率為39%,而5年生存率為64%。日本40年中結直腸癌早期診斷率也有較大提升,1973年為3.8%,1997年為10.3%, 2006又增加到了12.5%。相比之下,我國在2002-2007年間的早期診斷率<10%,5年生存率為42%。我國與發達國家(日本、美國等)相比,存在較大差距。雖然我國的結直腸癌早期診斷近年略有上升,但仍低於發達國家水平,且地區間存在差異較大。目前篩査方法已經規範,而篩查力度不夠、範圍過窄,篩查不規範,大眾對篩査的認識也普遍不足。

海寧市對4,076例高危人群20年的預研究(1978-1999年)發現,直腸癌的發病率與死亡率較70年代59.17%71.80%1989年起始的嘉善縣篩檢對照研究,8年後篩查大腸癌累積死亡率較對照區低14.7%直腸癌較對照區低31.2%。

 

對我國及直腸癌早期診斷的思考

社會人口、 態度信念、社會因素、個人因素、程序因素等可影響篩查行為和意願。國內篩查存在諸多問題。首先,腸鏡篩查尚未被社會大眾接受。2004年杭州城區社區居民篩查:應答率僅17.8%,腸鏡檢查的順應性僅2.8%2005-2006年北京市4個試點社區開展了大腸癌篩查,存在居民積極性不離,參與篩查率低的問題。而“十一五”國家科技支撐計劃“大腸癌篩查工程”也麵臨尷尬境地:原計劃6居民中進行問卷初篩,但目前隻有杭州市下城區近2萬居民接受了調查;2, 412位居民經過篩査被列為大腸癌高危對象,專家電通知提供免費腸鏡檢査以確診病情,但“苦口婆心”勸說之後,隻有886人接受了免費檢查。因此,需強化醫師對大腸癌篩查的處理原則,並進一步向患者宣教。增強大眾對大腸癌的認識,特別是高危人群,應定期檢查糞便隱血,必要時結腸鏡隨訪篩査早癌。

 

篩檢技術發展

新的更為精確的糞便或血清檢查等非侵入性檢査將更為普遍的用於篩查CT MRI等放射性檢查與結腸鏡等侵入性檢查則需要提高敏感度、特異度而應用於初篩陽性人群或高危人群。

糞大腸脫落細胞DNA標誌物檢測的優點是標誌物恒定,靈敏度、特異度較高,依從性好。也存在費用高,且基因檢測數目及更特異基因的選擇問題。美國2008年結直腸癌篩査指南已將糞便DNA檢列為篩査手段之一。

結腸鏡篩查結直腸癌是美國胃腸病學會推薦的篩查方法存在檢査費用較高,需要進行腸道準備,病人可能有痛苦或需耍麻醉或鎮靜、可能出現出血和穿孔等並發症(0.1%)、學習曲線長等問題。但通過常規內鏡結合如色素放大、窄帶成像、自發熒光成像、共聚焦顯微等方法可以達到較為滿意的診斷率(圖2)。

 
 

規範

新版的中國早期大腸癌內鏡診治共識意見對診斷早期大腸癌的內鏡技術,早期大腸癌的內鏡下形態分類,早期大腸癌及大腸癌前病變內鏡治療指征,內鏡隨訪的方法與局期等做了詳細的介紹。這個共識比較貼近我國現狀,與日本的規範仍有差距,需耍根據國內診療技術的進歩及流調數據的更新定期讕整,並據此出台指南。

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